晕厥是由于各种原因使大脑处于一时性缺血而发生突然的、短暂的意识丧失,医学上称为“晕厥”。正常人在特殊情况下发生晕厥,这是生理现象。但如果一个人经常晕倒或老年人出现过晕厥,就可能是病理性晕厥,必须到医院检查。导致晕厥的常见原因大致有以下几种: 1,血管迷走性晕厥。这种最为常见,多发于年轻人,往往发作时有固定的诱因,如排尿、咳嗽、疼痛、情绪紧张、恐惧、天气闷热、剧烈运动、空腹等。晕厥有时发作前无任何症状,会很快恢复,无后遗症,有时会出现血压和/或心率减慢,这种晕厥通常在医生的指导下,大部分人通过特殊锻炼可以治愈,少数需要用药物或心脏起搏器治疗。 2,心源性晕厥。是指由于心脏疾患所引起的心排血量突然减少或暂停而致的晕厥,多由于心律失常和器质性心脏病引起。常见的心律失常有病态窦房结综合征、房室传导阻滞等心动过缓或停搏引起,心动过速性心律失常,如室颤室速等导致心输出量减少引起晕厥。器质性心脏病,比如急性心梗、心脏黏液瘤、肥厚梗阻性心肌病、先天性紫绀型心脏病等均可引起晕厥。心源性晕厥常见于老年人,持续时间较长,病情凶险,有心脏疾患的老年人应和心血管专科医师沟通治疗,必要时应用心脏起搏器及植入式心脏转复除颤仪等。 3,脑性晕厥。是由于脑部血管或主要供应脑部血液的血管发生循环障碍,导致一时的广泛性脑供血不足所致。多见于老年人,常见原因有短暂脑缺血、脑干性晕厥、大动脉炎等。预防措施为,防止脑血管动脉硬化,减少脑血管痉挛,规律用药,定期复查。4,直立位低血压性晕厥。多见于老年人或长期卧床者。表现为体位的突然改变后,出现眼前发黑晕厥等。预防措施为,站立时要缓慢或扶物而起,不宜久蹲。5,低血糖性晕厥,内环境紊乱造成的晕厥等。总之,晕厥原因很多,血管迷走性最常见,心源性晕厥最凶险。治疗:发作时应将晕厥者放置于仰卧位或下肢抬高位,可增加脑血流量。松解领口,头转向一侧,联系医院急救。如果晕厥患者发生呼吸心跳骤停,则需院外急救。
颅骨缺损的治疗是施行颅骨修补成形术,但对手术的时机、方法和选用的材料以及适应证与禁忌证均须认真考虑,特别是病人要求修补颅骨缺损的目的,希望解决什么问题。因为单纯的颅骨成形术对脑外伤后功能性症状神障碍和外伤性癫痫等表现的治疗效果是难以预测的。材料选择:颅骨缺损修复钛网目前可供颅骨成形使用的修补材料有自体组织和异体材料两种,前者系用病人自身的肋骨、髂骨或颅骨,后者则属高分子聚合物及金属等植入材料。因修补的具体方法不同,又可分为镶嵌法和覆盖法两种术式。目前采用后一种方法者渐多。颅骨缺损修补的时机,应视病人的全身和局部情况而定,如在单纯凹陷性骨折作塌陷骨片摘除后,即可同期一次手术完成修补术。但是对开放性颅脑损伤所致颅骨缺损,则应在初期清创术后,伤口愈合3~6月,始考虑颅骨成形术。倘若开放伤口已经发生感染,修补手术至少应推迟到伤口愈合半年以上再考虑。传统的非降解生物假体仅可作为颅骨缺损的填充材料。随着医学和组织工程技术的发展,各种合成生物材料相继出现,但这些材料移植后无法被机体吸收,存在排异和炎性反应,难与宿主骨整合。目前国内使用的颅骨修补材料有机玻璃、硅橡胶、钛板、钛网及其他有机材料。这些材料分别存在着易老化、易破损、不易塑形或生物相容性差等缺点,其中钛网、钛板由于易导热、导电,造成患者术后在高温环境中有头部灼热感,而且钛网板价格昂贵。对硅橡胶材料来讲,虽然生物相容性较好,却存在强度偏低的问题。理想的骨移植材料应具有良好的生物相容性和整合能力、化学性质稳定、术后长期维持其形状、不易滑脱移位、可预知其长期生物学性质、易于塑形、轮廓化方便、价格便宜。金属颅骨成形片如不锈钢板及网片、钽板或钛合金板及网片均有较强抗压性能,组织相容性亦好,但因具有导热性、边缘锐利容易穿破头皮并有影响X线检查的缺点,尚待改进;平板有机玻璃经加热塑形作为修补材料,具有方便易行的优点,但对整形要求较高的眼眶、鼻根等处则效果欠佳,同时,抗冲压强度较差容易碎裂亦非理想材料。由高分子材料甲基丙烯酸甲酯与苯乙烯共聚物的粉剂加上甲基丙烯酸甲酯单体水剂互相混合制成的可塑性自凝材料,既有良好的塑形性能,又能自凝固化形成坚固稳定的永久性植片,具有强度适宜、组织相容性好、不易降解、不影响X线检查等优点。近年来有人在上述双组份材料中添加了制孔剂,研制出可塑性微孔人工颅骨材料。植入人体后,成纤维细胞可以长入植片的微孔,使植片与组织融为一体,且有钙化和骨化趋势,可谓较理想的颅骨修补材料。此外,加网增强的硅橡胶颅骨板、羟基磷灰石或陶瓷材料所制成的新型颅骨成表植片亦有较好的性颅骨缺损修补术能。手术指征:1、颅骨缺损大于直径3cm者。2、缺损部位有碍美观。3、引起长期头昏、头痛等症状难以缓解者。4、脑膜—脑瘢痕形成伴发癫痫者(需同时行痫灶切除术)。5、严重精神负担影响工作与生活者。对初期清创不彻底、局部已感染、颅内存有病灶及颅内压增高的病人,暂勿施行颅骨成形术。另外,部分全身情况差、神经缺损严重、不能自理生活者;或缺损区头皮菲薄有大片瘢痕者,亦勿急于修补,可外盖局部头盔暂时保护,待条件成熟后再考虑成形手术。关于修补颅骨的材料,种类甚多,各有利弊。自体骨虽然组织反应小,但需在供骨区和植骨区两处施术,增加病人痛苦且整形效果较差。有人将大骨瓣减压所取下的骨片包埋在腹部皮下,作为日后修补之用,由于须作两处手术,而且骨片常常被吸收变小以致松动下凹,采用异体骨又因冷藏于骨库,增加了污染的机会,异物反应也较大故均已少用。手术方法:在局麻或全麻下施术,头皮切口呈弧形,皮瓣基蒂部血供应充分保证。分离头皮时勿损伤深面的硬脑膜,以免术后积液。采用覆盖法修补时,骨缺损区周边无需修整,骨衣也不必切开,用稍大于缺损的植片覆盖在缺损区,四周用粗丝线固定在骨衣上即可。但必须使用强度大、质地好、周边薄的材料,才能与颅骨的形态和弧度相吻合。若采用镶嵌法则需沿骨缺损缘切开骨衣并加修整,然后将剪裁合适的植片镶嵌在骨缺损处,周边钻孔用粗丝线固定在骨缘上。应注意在前额部行镶嵌法修补时,勿打开额窦,以免引起感染。术毕,应分层缝合头皮,不放引流,适当加压包扎。
临床有部分患者自觉耳鸣甚至听力下降,常因年纪大等多种原因未予重视,渐发现耳部症状加重,经头颅CT或MR检查,发现桥小脑角占位,进一步检查及手术病理等确诊为为神经外科疾病——听神经鞘瘤。那么我们来了解一下这种肿瘤。听神经瘤的症状表现为: 1.以耳鸣为首发症状,进行性患侧听力下降至失聪 2.典型桥小脑角病变综合征:听神经、面神经、三叉神经和后组颅神经障碍,小脑损害及脑干受压等症状体征,即:除耳鸣、听力减退外,随瘤体增大,还可出现患侧面部麻木、饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑等。 3.慢性颅内压增高征:头痛、呕吐、视乳头水肿。 听神经瘤应作的检查: 头颅X线摄片,内听道相显示:内听道扩大及岩脊的破坏头颅电子计算机体层摄影(CT):桥小脑角区等密度或低密度病灶及梗阻性脑积水,增强扫描病灶强化。 头颅磁共振成像(MRI):桥小脑角区T1加权图像呈低信号或等信号,T2加权图像呈高信号占位,增强扫描病灶有显著强化。 脑血管造影(DSA):属有创检查,定位定性率不及头部CT或MRI,但有助于了解肿瘤供血情况,并辅助决策是否需术前行介入栓塞治疗以期减少术中出血。 诊断明确者,需行乙状窦后入路桥小脑角肿瘤切除术。 本手术最常见并发症:听力不能恢复,面瘫,甚至患侧脸麻木,重者术后有后组颅神经损伤表现(饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑)。
曹德茂扬州市第一人民医院神经外科生活中经常有老年人不慎伤到头部,由于没有明显不适而未重视,但在一月(左右)后出现头昏头痛、呕吐,严重的有肢体无力,言语不清,反应迟钝甚至昏迷等,这就需要警惕慢性硬膜下血肿的可能。慢性硬膜下血肿是指颅内出血血液积聚于硬脑膜下腔、伤后三周以上出现症状者,多见于外伤。目前对于血肿的出血来源和发病机理尚无统一的认识。目前主流观点支持“血肿包膜出血、局部凝血障碍理论”,但到底是哪些因子起主要作用以及它们之间的作用等问题有待于进一步研究。临床表现:1、颅内压增高症状:头痛、呕吐、视神经乳头水肿。婴幼儿常有惊厥、呕吐、喂饲困难,前囟膨隆和头围增大等。2、精神障碍;痴呆、淡漠、记忆力下降、定向力障碍和智力迟钝等。3、局源性脑症状:偏瘫、麻木、失语和局灶性癫痫等。诊断:头部CT或MRI检查是较为理想的诊断方法,具有简便、安全、可在短 慢性硬膜下血肿CT表现时间内显示血肿的位置、大小和数目等优点,对于脑血管造影难以同时显示的两侧性血肿,CT检查能准确地诊断。当CT及MRI显示的血肿为等密度时,可增强扫描或作MR检查。治疗: 1,骨瓣开颅慢性硬膜下血肿清除术:为早期治疗手段,主要适用于包膜较肥厚或已有钙化的慢性硬膜下血肿。手术方法为掀开骨瓣,可见青紫增厚的硬脑膜。先切开一小孔,缓缓排出积血,待颅内压稍降后瓣状切开硬膜及紧贴其下的血肿外膜,一并翻开可以减少渗血。血肿内膜与蛛网膜多无愈着,易于分离,应予切除,但不能用力牵拉,以免撕破内外膜交界缘,该处容易出血,可在近缘0.5cm处剪断。术毕,妥善止血,分层缝合硬脑膜及头皮各层、血肿腔置管引流3~5天。对双侧血肿应分期分侧手术。此种方法因创伤较大,已较少应用。2,钻孔或锥孔冲洗引流术:根据血肿的部位和大小选择前后两孔(一高一低)。于局麻下,先于前份行颅骨钻孔或采用颅锥锥孔,进入血肿腔后即有陈血及棕褐色碎血块流出,然后用硅胶管或8号尿管小心放入囊腔,长度不能超过血肿腔半径,进一步引流液态血肿。同样方法于较低处(后份)再钻孔或锥孔引流,放入导管,继而通过两个导管,用生理盐水轻轻反复冲洗,直至冲洗液变清为止。术毕,将两引流管分别另行头皮刺孔引出颅外,接灭菌密封引流袋。高位的引流管排气,低位的排液,约3~5日拔除。最近,有报道采用单纯锥颅冲洗术,可在床旁直接经头皮锥颅,排出陈血,用生理盐水冲洗至清亮,每隔3~4天重复锥颅冲洗,一般2~4次左右,在CT监测下证实脑受压解除、中线结构复位后为止。3,微创穿刺引流术:患者于CT下确定靶点(即血肿最厚层面),选择2 0 -2 5 m m 长的Y L - 1 型针,穿刺点应避开脑膜中动脉及其分支。常规术前准备,备皮,局麻下用Y L - 1 型针钻一体颅内血肿粉碎穿刺针接电钻,钻透颅骨,让血肿液自然流出,当不滴液后用5 m l 等量生理盐水反复冲洗基本清澈时开放引流;有凝血块插入血肿粉碎器用5 m l 等量生理盐水反复冲洗,并注入尿激酶1-2 万U ;夹闭侧管4 h 后放开放引流。每天一次;引流3-5d,双侧血肿留针4~7d,复查CT拔穿刺针并缝合一针。微创血肿穿刺术因其操作方法简单,通常20分钟内完成全程操作,损伤轻微,无脑脊液漏;不易造成颅内感染;其效果非常满意;是目前治疗慢性硬膜下血肿的最佳方法,已在我科常规开展。
在医院工作中,经常碰到患者头部外伤后感觉头痛,即自诉得了“脑震荡”,其实这是一个很大的误解,那么,什么才是真正意义的脑震荡呢?脑震荡是属于原发性脑损伤的一种表现。所谓原发性脑损伤是指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤。患者常常会把脑震荡误解成十分严重的脑损伤。其实根据脑损伤的损伤程度及部位,脑损伤主要有脑震荡、脑挫裂伤及原发性脑干损伤等几种。脑震荡是其中受伤程度最轻的一种。其形成机制目前尚不明确,主要有颅内压学说、脑血管学说、脑脊液冲击学说、剪应力学说以及生物化学学说。脑震荡主要表现为1,意识障碍:头部外伤后即刻发生,表现为意识丧失或精神混乱,多在半小时内回复,也有长达数小时者,但极少超过6小时。2,逆行性遗忘:清醒后对受伤当时情况及受伤经过不能回忆,但对受伤前的事情能清楚地回忆。3,自主神经功能紊乱:表现为头痛、头晕、恶心、厌食、呕吐、耳鸣、失眠、畏光、注意力不集中和反应迟钝等症状。3~5天逐渐恢复。4 头颅CT检查无异常,神经系统检查无阳性体征。根据以上症状即可明确诊断。脑震荡病人伤后应短期留院观察2-3天,定时观察意识、瞳孔和生命体征的变化,以便及时行头颅CT检查,发现可能并发的颅内血肿。 2.适当卧床休息,减少脑力和体力劳动。3.对症支持治疗。头痛和失眠者可分别给予镇痛剂和安眠剂处理。伤后早期呕吐明显而影响进食,静脉补充液体。4.精神鼓励,消除顾虑,做好心理医疗工作。
脑积水是神经外科常见病之一,是指脑脊液生成或循环吸收过程发生障碍而致脑脊液量过多,压力增高,扩大了正常脑脊液所占有的空间,从而继发颅压增高,脑室扩大的总称。 多继发于颅内感染、颅脑损伤、蛛网膜下腔出血等疾病或原因不明。临床上分为交通性脑积水和非交通性脑积水。如不及时处理,会导致智能障碍。可仅有轻度记忆力及计算力减退,常伴有迟钝、淡漠、缄默等。重者可呈痴呆。少数可有激动、易怒、哭笑无常、幻觉、谵妄等;导致行动障碍。常在精神症状出现后逐渐开始,有起步困难,行走缓慢不稳。肌张力和腱反射常增高,反射阳性;有时呈现轻偏瘫;尿便障碍。尿便频繁、失禁或困难,有时仅在晚期出现。此外,尚可有眩晕、一过性意识障碍、眼球震颤、帕鑫森综合征等。那么,脑积水如何治疗呢?脑积水大多需要手术治疗,手术方式较多。如1减少脑脊液分泌的手术:脉络丛切除术后灼烧术,现已少用; 2解除脑室梗阻病因手术:如大脑导水管形成术或扩张术,正中孔切开术及颅内占位病变摘除术等; 3脑脊液分流术:手术目的是建立脑脊液循环通路,解除脑脊液的积蓄,兼用于交通性或非交通性脑积水。常用的分流术有侧脑室-小脑延髓池分流术,第三脑室造瘘术,侧脑室-腹腔、上矢状窦、心房、颈外静脉等分流术等。其中,脑室-腹腔分流术以其操作简单、疗效可靠得到广泛应用。但脑室-腹腔分流术并发症较多,如分流系统堵塞、感染、分流过度或不足、裂脑室综合征、癫痫、视神经损伤等。腹腔端管的并发症,包括分流管移位、断裂、脏器穿孔、肠梗阻、腹部积液等。近年来,微创分流术把微创外科新技术应用到脑室-腹腔分流术中,具有创伤小、对腹腔干扰少,减少腹腔粘连甚至能够松解轻微腹腔粘连,术后瘢痕不明显且隐蔽,疼痛轻、恢复快等诸多优点。需要指出的是,导管对患者正常生活、工作的影响很小,与术前相比,意识不清、胡言乱语等症状全部消失,生活质量可得到极大改善和提高。
蛛网膜囊肿按病因不同可分为先天性和继发性(外伤性及感染后)两大类。先天性蛛网膜囊肿是脑脊液被包围在蛛网膜内所形成的袋状结构,不与蛛网膜下腔相通。继发性者由于蛛网膜粘连,在蛛网膜下腔形成囊肿,内含脑脊液。为临床常见疾病,那么,蛛网膜囊肿是否需要手术呢?现流行观点如下:1.有颅内出血(硬膜下或囊内),颅内压增高,癫痫反复发作及明显的囊肿所导致的局灶性神经功能损伤症状表现者可行手术治疗;2.无症状性颅内蛛网膜囊肿的治疗有不同观点:(1)不手术:大多数学者认为可不手术,症状可自行消失,甚至囊肿自然消失;同时,手术治疗并非都有效,可能复发且手术危险性不可避免;(2)手术治疗:少数学者认为颅内蛛网膜囊肿具有潜在的难以预测扩大的可能和出血致死的危险性,故主张手术治疗;(3)严密观察待机手术:对无症状或症状不明显者,可行颅内压动态监测48小时-72小时,如颅内压一直在正常范围内可暂时不行手术治疗,若颅内压升高出现异常波形或囊肿进行性增大者,可行手术治疗。
脑出血为常见疾病,是否选择手术是困扰患者家属的大问题,其实对于脑出血的手术指征具有较严格的规范: (1) 出血部位:浅部出血要优先考虑手术,如皮层下、壳核及小脑出血。出血位于内囊深处、丘脑、脑干者,不宜手术。 (2) 出血量:通常大脑半球出血量大于30ml,小脑出血大于10ml 即可据病情考虑手术。 (3) 病情演变:出血后病情进展迅猛,短时内即陷入深昏迷、瞳孔散大、血压、呼吸、脉搏不规则者,多不考虑手术。 (4) 意识障碍:神志清醒多不需手术;发病后意识障碍轻微,其后缓慢加深,以及来院时意识中度障碍者,应积极进行手术。 (5) 其它因素:年龄不应作为考虑手术的因素,发病后血压过高≥26.6/16kPa (200/120mmHg)、眼底出血,病前有心、肺、肝、肾等严重疾患者,多不适于手术。
车祸又称交通肇事。车辆自撞或互撞易造成各种伤害,如各类骨折、软组织挫裂伤、脑外伤、各种内脏器官损伤。多为复合伤,应全面检查,防止漏诊。下面介绍脑震荡、颅骨骨折、胸部和腹部创伤的一些情况。一、脑震荡1. 症状:脑震荡是闭合性颅脑损伤最轻的一种,无神经系统器质性损伤,有一过性功能障碍。休息几天后功能可完全恢复,不留有其他障碍。临床表现为伤后出现一过性神志恍惚或昏迷,持续几秒、几分钟甚至几小时,醒后对受伤经过记忆不清,或有头晕、头痛、呕吐等,但症状多在数天后消失。2. 处理:安静休息几天,对症治疗,或给予少量镇静剂。如短期内经一般治疗症状未见好转,或反面而加重者,需做进一步检查处理。二、颅骨骨折1. 症状和体征:开放性颅骨骨折有头皮裂开易发现。闭合性颅骨骨折有时可见局部凹陷或头皮有血肿而隆起,多半表明有颅底骨折,伴有脑脊液漏。如晨脑组织受到不同程度的损伤,或有颅内血肿压迫,则昏迷时间较长,或清醒后又陷入昏迷,并且伴有神经定位症状,此为凶兆,应即速外理,否则有生命危险。2. 急救处理:将伤员平放,头稍垫高。有创口或脑级强外溢时,按前面所述原则处理。耳鼻有溢液者,切不可加压填塞。应急送医院进一步处理。三、胸部创伤1. 症状:伤后常引起损伤性窒息,病人在短时间内出现胸部剧痛,面色苍白、出冷汗、四肢厥冷,甚至休克、如出现呼吸困难,咳嗽有血痰,胸廓部出现皮下气肿,说明肺部有损伤,引起气胸或血胸。2. 急救措施:立即取半卧位,如果胸壁有伤口,造 成开放性气胸,应迅速将伤口包扎封闭,使开放性气胸改变成闭合性气胸,速送医院。四、腹部脏器损伤1. 症状:病人感到腹部持续性痛,阵发加剧,不敢深呼吸,腹壁紧张如板状,压痛明显,甚至休克。要考虑有空腔脏器(如胃、肠)破裂。引起腹膜炎,或实质性脏器(如肝、脾、肾)破裂出血。2. 急救措施:避免进食、饮水或用止痛剂,速送往医院诊治。
颅脑外伤的严重程度评估 1.轻型(单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折) (1)昏迷0~30分钟。 (2)仅有轻度头昏、头痛等自觉症状。 (3)神经系统和脑脊液检查无明显改变。 2.中型(轻度脑挫裂伤伴有或无